脑梗病变静脉溶栓 22 小时后，症状加重了！

脑亡之中是必先引发居民死亡者和致残的首位传染病，而心肌梗死脑亡之中占比很低达 80% 左右。

近来，随着心肌梗死脑亡之中导管溶栓技术开发的推广，更多的病患者取得及时的救治。然而导管溶栓后的一时期骨骼肌动态恶立体化，阻碍了病患者的受惠部将。

病患者，男官能，45 岁，因「心肌梗塞同一时间方脚掌体急于 1 同一时间」住院治疗就诊。

卡斯体：

精神状况细致，言语仍要流利，铰眼球等大等圆，眼球直径 3.0 mm，对光反射灵敏，铰额纹椭圆，同一时间方鼻唇沟稍浅，伸舌偏左。

同一时间方上下脚掌骨骼肌力 3 级，右方上下脚掌骨骼肌力 5 级，四脚掌骨骼肌侧向但则会，同一时间方生理征阳官能。NIHSS 6 分。

住院治疗头颅 CT 平扫未见明显异常。住院治疗 CTA+CTP 检卡斯言道右方脑干之中横膈膜及同一时间方脑干同一时间横膈膜重度低矮，同一时间方脑干之中横膈膜之中度低矮，右方脑干之中横膈膜供血七区心肌梗死转立体化成并代偿状况。

住院治疗予以常规剂量阿替普酶导管溶栓，溶栓后 50 分钟病患者病因完全缓解。然而在溶栓 22 同一时间后，病患者再次经常出现同一时间方脚掌急于，且病因较溶栓同一时间加重。NIHSS 10 分。

复卡斯头颅 CTA+CTP 检卡斯言道右方脑干之中横膈膜 M1 段上行，右方脑干之中横膈膜供血七区心肌梗死扭曲。

卡斯头颅放射言道右方额同一时间额顶叶、右方基底节七区急官能脑梗死。

既往我们将脑亡之中病患者的骨骼肌动态外周病因在患病 6 同一时间到 1 周内呈现成果阶梯式的加重判别为成果官能脑亡之中（progressive stroke，PS）。

而现今在国际上的分析和刊文之中，有别于的就其术语还以外一时期骨骼肌动态恶立体化（early neurological deterioration，END）、成果官能民族运动动态外周（progressive motor deficits，PMD）、一时期复发官能心肌梗死亡者之中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

最近几年，以一时期骨骼肌动态恶立体化（END 为判别换成成果官能脑亡之中最为多见 [1]。

针对导管溶栓后经常出现的 END 的就其分析之中，END 的时间窗的判别不一定独立，从 24 同一时间内、48 同一时间内、72 同一时间内、5 天内、7 天内等等。

现今大多分析均有别于美国国立保健分析院亡之中受测者（NIHSS）来进行分析，将脑梗死经导管溶栓后 24 同一时间内 NIHSS 总分较基线升很低 ≥ 4 分判别为导管溶栓后 END。

然而这样判别并非独立常规，也普遍存在一定的上都：

对 NIHSS 总分较低的轻HG亡之中分析显然普遍存在缺失。

仅仅倚赖骨骼肌动态外周程度的分析判别 END，忽视了对 END 的成因的界定。

临床分析之中导管溶栓后超出 24 同一时间经常出现的成果官能脑亡之中不一定少见。

因此，对于 END 无须更加精准立体化的判别，仍须进一步结合临床分析来进行分析。

引发导管溶栓后 END 的成因主要以外病因官能颅内出血、恶官能肾结石、一时期复发官能心肌梗死脑亡之中、一时期痫官能头痛、一时期的癌症等，其之中病因官能颅内出血、恶官能肾结石作为导管溶栓后 END 再次发生的最直接或许，是以往分析相当多的两种成因。

现今，仍有近 1/2～2/3 的 END 不必恰当其成因（unexplained END，uEND）。虽然长期以来，国际上针对 uEND 来进行了大量分析，并恰当提出了各种假设，但是其患病选择性至今仍不恰当。

uEND 的一些显然患病选择性：

1. 原发肺脏横膈膜血栓的蔓延成果，侧支循环衰竭 [2]；

2. 脑组织流体动力学障碍 [3]，如心率的相异、低转立体化成等或许；

3. 血小板的激活，血小板汇聚通过多种选择性在心肌梗死脑亡之中的生理生理反复之中起着至关重要的效用 [4]；

4. 持续官能的骨骼肌毒官能，被视为与心肌梗死脑亡之中后一系列生理生理扭曲密切就其 [5]；

5. 增生的适配反应显然在 END 的再次发生之中发挥最终的效用，但具体选择性仍不恰当，显然与局部缺血缺氧所致的骨骼肌毒官能有关。

1. 分子生物圣万

近来，有许多分子生物圣万被刊文与急官能心肌梗死亡者之中病患者的 END 具有表征或可以作为 END 的预期量立体化。这些或许几乎囊括了现今可以检测的所有量立体化，以外血液、尿液、脑脊液等。

在一项 Meta 分析分析之中，对于 END 的药理学圣万分为葡萄糖量立体化、增生和持续官能量立体化、凝血和血液学量立体化来进行了归纳分析。

结果是血糖、糖立体化氧、低密度脂蛋白、总胆、三酯、尿素、甲状腺素、血浆和脑脊液谷氨酸醋、同HG半乳糖、淋巴细胞、超敏 C 反应蛋白、纤维蛋白原、氧等都与 END 具有表征 [6]。

然而，其之中许多预期或许似乎不可信，因此在临床分析之中的应用受限。而且各分析之间不足一致官能，这显然揭言道了分析设计、参与者族群、分析身份常规以及不可缺少的判别常规的差异。

因此，仍无须大样本的 RCT 分析去恰当显然的 END 预期量立体化。

2. 影像学扭曲

通过影像学的一时期扭曲可以预估 END 的再次发生。

1. 穿支横膈膜粥样硬立体化病患之中再次发生 END 的%更很低，受累放射冠后部和纹状体七区域的脑干下梗死相当多经常出现一时期的民族运动动态外周恶立体化[7]。

其选择性表明为后部HG梗死不易受累脑干小脑束，因而经常出现民族运动动态外周病因成果。

2. 内分水岭梗死往往展现出较低 END 的再次发生部将，多表现为白血病梗死，且一般来说伴有比较严重的大横膈膜低矮，脑组织流体动力学障碍显然是其最主要的患病选择性[7]。

3. 梗死本体七区域大于 80 ml。本体梗死七区域很大与 END 密切就其，显然是很大的梗死更不易经常出现恶官能肾结石，肾结石屈从但则会的心脏从而经常出现骨骼肌动态的恶立体化。

4. 责任血管在放射 Flair 像上外侧裂的后端很低接收器血管征（HVS）与 END 的再次发生具有表征，表明其显然是普遍存在很大的缺血负担 [8]。

由于现今对于 END 的判别的相异以及引起 END 的成因的相异， 其病患并没独立的指南或建议。

1. 根据 END 相异的成因，选择有针对官能的病患措施，才能适当的阻拦 END 的进一步成果。

2. 针对不必恰当成因的 END，予以抗血小板汇聚用药、降脂调斑用药、抗凝用药、同一时间提管控心率、改善低转立体化成等显然都普遍存在一定的。

如在最新的《替罗非班在横膈膜粥样硬立体化官能脑血管传染病之中的临床分析应用专家认同》之中：

中选针对小横膈膜上行HG的成果官能亡之中病患者，常用替罗非班 0.4ug/（kg·min）导管透析 30 min，然后连续导管透析 0.1ug/（kg·min）维系至少 24 h 是同一时间提的（IIb 级中选，B 级论据）；

而对于患病时间处于溶栓时间窗内的急官能心肌梗死亡者之中病患者，常用替罗非班作为导管溶栓的辅助病患是同一时间提的（IIb 级中选，C 级论据）[9]。

END 的再次发生将阻碍急官能心肌梗死脑亡之中病患者肾功能，而现今针对 END 判别仍须更加精准立体化，对于 END 小心或许和患病选择性仍无须更多的分析去恰当，从而提同一时间选取出不易于经常出现 END 的很低危人群。

当无能为力 END 时，病患方案须根据相异的成因制定。

作者：四川大学附属第一医院骨骼肌内科 方琪 曹志勇 刁珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

引文

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 成果官能亡之中的骨骼肌影像学预期或许[J]. 国际脑血管病杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 之必先亡之私立中学则会, 之必先亡之私立中学则会骨骼肌介入分则会, 之中华预防医学则会亡之中预防与管控从业者委员则会介入学组. 替罗非班在横膈膜粥样硬立体化官能脑血管传染病之中的临床分析应用专家认同 [J]. 之必先亡之中杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.